As discussões em torno da pesquisa sobre polilaminina e sua divulgação expuseram duas consideráveis falhas de compreensão do público interessado pelo assunto (leigo ou não, infelizmente): na primeira, muitas pessoas demonstraram que confundem fases de pesquisa com metodologia científica; na segunda, que desconhecem como uma pesquisa clínica é estruturada.
A partir daí, o que deveria ser um episódio de aprendizado público, discussões saudáveis e questionamentos impulsionadores, se tornou um ringue de fanatismo, de discussões sem nenhum sentido e de trágicas defesas de ações antiéticas disfarçadas de cuidado com o paciente. É preciso, portanto, esclarecer estas duas questões para que percamos menos tempo e energia e foquemos naquilo que é benéfico para todos.
Problema 1: fases de pesquisa e metodologia científica não são a mesma coisa
A confusão entre fases de pesquisa e metodologia científica é até compreensível, mas a metodologia é quem estrutura o pensamento do pesquisador e é concretizada através da execução da pesquisa de forma organizada em fases bem determinadas, com objetivos e propostas claras, progressivas e estruturantes — no caso da pesquisa clínica, em segurança e eficácia. Estas são, portanto, resultado do pensamento científico organizado de modo a ser questionado, validado, auditado e reproduzido por quem se interessar e tiver meios para isso.
Essa diferenciação é fundamental porque explica a razão pela qual o processo científico não pode ser modificado ao bel-prazer de absolutamente ninguém: pular etapas não é uma liberdade “novidadeira” do pesquisador, mas uma afronta à segurança e ao bem-estar do participante da pesquisa e, principalmente, um risco ao questionável beneficiário futuro. Neste sentido, a ideia de que existe esta autonomia — “eu faço o que eu considerar ético” – soa muito semelhante à propagada e fracassada adaptação do conceito de “autonomia médica” que chafurdou a reputação da classe na lama do obscurantismo e do charlatanismo no auge da pandemia da covid-19.
Em suma: desconsiderar a estruturação técnica de uma pesquisa clínica não mostra arrojo do pesquisador, mas demonstra sua pouca intimidade com a atividade científica a qual se propõe e uma atitude bastante questionável em relação ao público ao qual a pesquisa pretende atender.
Problema 2: como demonstrar que um tratamento ou solução é melhor que a outra?
A segunda dúvida diz respeito a como é que se demonstra o eventual benefício de uma nova intervenção em um cenário de pesquisa. Ora, benefício só pode ser admitido quando comparado a alguma outra coisa em condições semelhantes, tentando isolar exatamente aquilo que se faz de diferente e que pode ser responsável por tal benefício.
Ou seja: eu só posso dizer que tal intervenção é melhor (ou a melhor) se eu comparar com a melhor coisa que já é feita hoje (na medicina, chamamos essa “melhor coisa” de padrão-ouro). E aí eu posso ter vários resultados: a intervenção é melhor do que o que se faz hoje; ela é tão boa quanto o que se faz hoje (são semelhantes); ou ela é pior do que se faz hoje. De qualquer maneira, o pesquisador apenas submete alguma intervenção à pesquisa se há dúvidas sobre se aquilo é eficaz ou não, para quem é adequada, em que doses, em quais circunstâncias… do contrário, seria antiético até colocar a intervenção em cheque.
Quer um exemplo? Paraquedas. Ninguém vai testar se paraquedas são efetivos. Não existe uma “segunda melhor coisa” que possa ser comparada com esse objeto. E, no futuro, se alguém criar outra intervenção que possa ser melhor que os paraquedas, ela vai ser comparada com os próprios paraquedas e não a alguém em queda livre.
Outro exemplo? Cintos de segurança e airbags. Antes dos cintos de segurança, não havia nenhum dispositivo para proteger os ocupantes de um automóvel em uma colisão. Então, para estudarmos o efeito dos cintos de segurança sobre a proteção das pessoas contra traumas, comparamos com o que existia antes — nada. Rapidamente, percebe-se a superioridade do cinto de segurança e a pesquisa é interrompida, com os cintos de segurança sendo incorporados a todos os carros fabricados. Depois vieram os airbags. Para saber se eles são efetivos, não os comparamos com um carro sem nenhum dispositivo de segurança; compara-se um carro com o melhor cinto existente hoje com outro com o mesmo cinto e o airbag. Fazemos isso porque é impossível ter, no mesmo indivíduo (aqui, o carro), dois desfechos opostos ao mesmo tempo.
Isso nos leva ao conceito de grupo controle. Se eu preciso comparar duas realidades opostas ao mesmo tempo e isso é impossível de ser feito numa mesma pessoa ou população, por que não tentar fazer isso com duas pessoas ou duas populações muito parecidas? Tecnicamente, numa pesquisa clínica, nós separamos a população que vai participar dela em dois grupos o mais semelhantes possível entre si: proporção de gênero, idade, comorbidades; por vezes, peso, altura e composição corporal; eventualmente, condições socioeconômicas, enfim, a tentativa é de criar dois grupos “gêmeos”. Assim, quando a gente fizer qualquer intervenção em um deles, poderemos dizer que a maior chance é de que o resultado que obtivemos seja decorrente apenas daquilo que introduzimos e não por acaso ou por ação de um fator confundidor que faça distinção entre esses dois grupos e que possa ser o responsável por uma interpretação equivocada da realidade.
Para isso, escolhemos esses grupos — lembre-se de que eles são ideal e virtualmente idênticos — e aos dois oferecemos o melhor que existe para a condição em estudo no momento. Apenas a um deles será ofertada, para além disso, a intervenção cujo resultado queremos mensurar. Pode ser que não exista nada e aí a comparação é com não fazer nada mesmo; pode ser que exista um tratamento sofisticado ou uma combinação deles e esse passa a ser o definidor; ou pode ser que a condição permita o uso de placebo.
“Em resumo, se não há grupo controle é virtualmente impossível determinar que o desfecho observado é mesmo resultado da intervenção avaliada (com raríssimas exceções). O que importa é que o grupo controle não é o grupo abandonado, pelo contrário: é aquele acompanhado minuciosamente e para o qual é ofertado o tratamento mais estudado, seguro e avançado que existe até aquele momento. Isso é assegurado ao participante da pesquisa pelas regras internacionais de ética em pesquisa e independe do que o pesquisador considera ético ou não.”
Estudo Tuskegee
Aliás, essas regras — conhecidas hoje como a Declaração de Helsinki — foram criadas exatamente para proteger os pacientes do conceito individual e flexível de ética de alguns “pesquisadores” (vocês já vão entender as aspas). Elas são derivadas, dentre outros, do legado da horrenda história do “estudo” feito em Tuskegee, Estados Unidos, no século passado.
O estudo que mudou a história da pesquisa clínica se chamou “Estudo Tuskegee de sífilis não tratada em homens negros”. Recrutou 600 homens negros em 1932 para acompanhar a evolução da sífilis e os dividiu em 2 grupos: um com 399 homens com diagnóstico da doença e outro com 201 homens saudáveis. Em 1932, não havia um tratamento efetivo para a sífilis, mas a penicilina mudou este cenário quando passou a ser largamente utilizada em 1940 como cura para a doença. Entretanto, ela nunca chegou aos participantes da pesquisa.
Eles não foram informados sobre do que se tratava o estudo — aliás, eles foram enganados: disseram a eles que era um programa especial de saúde do governo. Foram submetidos a exames e procedimentos desnecessários, nenhum para melhorar seu estado de saúde. Eram convencidos de que a penicilina era inútil, mesmo já sendo amplamente utilizada. Tudo para que permanecessem doentes o máximo possível. Esse show de horrores foi conduzido por inacreditáveis terríveis e longos 40 anos.
Em 1972, quando o estudo foi encerrado por uma denúncia pública, apenas 74 dos 399 participantes originais do grupo com sífilis estavam vivos. Dos 325 mortos, cerca de 100 morreram da doença ou de complicações associadas. Em 1997, o presidente estadunidense fez um pedido formal de desculpas aos participantes e aos seus familiares, que receberam indenização pelo que passaram.
Tuskegee — assim como Nuremberg, assunto para outro texto — moldou a pesquisa clínica moderna, que não pode acontecer se não por regras e métodos rígidos, públicos, avalizados por centros de ética em pesquisa, gerando resultados transparentes, verificados e questionados por pares, vastamente divulgados e reprodutíveis. Isso é ciência. Qualquer outra coisa é, na melhor das hipóteses, uma fofoca bem-intencionada.
